Existem duas respostas tardias que podem ser testadas eletrofisiologicamente: a onda F e o reflexo H. O valor diagnóstico das respostas tardias é contestado principalmente porque não são específicas para nenhuma doença e seu campo diagnóstico é pequeno.
No estudo da condução nervosa de rotina apenas a onda F é testada sistematicamente nos nervos mediano, ulnar, fibular e tibial posterior. O reflexo H no nervo tibial posterior é testado apenas em casos especiais de suspeita de radiculopatia S1.
A onda F é assim chamada porque foi obtida primeiramente em um músculo do pé (do inglês “foot”) por McDougal e Magladery em 1950. É obtida com estimulação supramáxima dos nervos motores de praticamente todos os músculos distais. Não é evocada com estimulação submáxima. É gerada por impulsos antidrômicos das fibras motoras alfa distais que percorrem todo o trajeto do nervo em direção proximal até chegar ao corno anterior da medula, onde algumas células motoras serão ativadas. Estas células produzem estímulos que retornam pelas mesmas fibras motoras alfa até serem registrados nos músculos inervados pelo nervo estimulado. Portanto, não se trata de um reflexo, pois somente fibras motoras são estudadas.
Uma das vantagens do estudo da onda F é que ela pode estudar as fibras motoras proximais que não são estudadas pela condução nervosa motora de rotina, que estuda apenas as fibras distais. A ausência de ondas F nos nervos mediano, ulnar e tibial posterior na presença de estudo de rotina normal indica lesão proximal, podendo representar bloqueio de condução ou perda axonal muito recente (menos que 5 dias). A onda F no nervo fibular pode ser ausente em pessoas normais.
Se a onda F for difícil de obter, movimentos contra resistência do músculo testado podem facilitar a resposta. Tanto a forma da onda como sua persistência, ou seja, sua capacidade de ser evocada em cada estímulo fornecido, são variáveis. A latência é a informação mais importante e também é variável de estímulo para estímulo. Na prática nós medimos a latência média entre 10 a 20 estímulos. A amplitude da onda F é geralmente muito pequena, sendo aproximadamente 4 a 5% da amplitude da onda M ou PAMC (potencial de ação motor composto). A medida da amplitude da onda F não tem importância prática na maioria das situações clínicas. Entretanto, em doenças que afetam o neurônio motor superior, a amplitude da onda F pode ser bem acima dos 5% da onda M. Isto indica hiperatividade da unidade motora, entretanto não é consistente o suficiente para ser patognomônica de lesão do neurônio motor.
Quando a amplitude do PAMC é muito pequena no estudo da condução nervosa motora, geralmente a onda F não é identificável. A diferença entre as latências mais curta e mais longa é chamada de cronodispersão, que está anormalmente aumentada nas neuropatias desmielinizantes.
Para a obtenção da onda F, devemos seguir os seguintes procedimentos:
• Utilize os mesmos eletrodos posicionados para a obtenção da condução nervosa motora.
• Estimule a porção distal do nervo estudado, porém com o cátodo (eletrodo ativo) virado para cima, ou seja, em direção à medula espinhal.
• Utilize um estímulo supramáximo em intervalos de pelo menos 2 segundos para evitar bloqueio das respostas.
• Obtenha entre 10 a 20 estimulações. Em nosso laboratório nós rotineiramente obtemos 16 estimulações.
• A latência deve ser marcada na deflexão inicial da onda F. Depois deve-se calcular a média das latências obtidas.
• Como a latência da onda F depende da altura do paciente, é importante corrigir os valores obtidos nas tabelas de altura para calcular o valor normal.
• A diferença de latência entre os dois lados não deve ultrapassar dois milisegundos. Caso contrário, um processo unilateral envolvendo o nervo ou a raiz estudada deve ser suspeitado.
Nenhum comentário:
Postar um comentário